如果只盯著傳染病疫情，我們將失去一個(gè)百年不遇的時(shí)機(jī)

2021年過半，新冠肺炎疫情又起波瀾。

這場百年一遇的傳染病大流行，將以往不常談?wù)摰墓残l(wèi)生拉入社會(huì)聚光燈下。

歷史上，公共衛(wèi)生曾是傳染病的頭號(hào)克星，為人類征服傳染病立下過汗馬功勞?，F(xiàn)在的公共衛(wèi)生，從巨人變?yōu)榘?，成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三足鼎立中最短的那一足。不禁引人思考，公共衛(wèi)生的短板究竟在哪里？疫情再來一次，我們?cè)撛趺崔k？

當(dāng)下，以公共衛(wèi)生為中軸的社會(huì)變革在即，這需要我們對(duì)其有一個(gè)全面、透徹的了解，才能“對(duì)癥下藥”。同時(shí)，如果我們只盯著傳染病疫情，那么我們將失去重建醫(yī)學(xué)全局觀這個(gè)百年不遇的時(shí)機(jī)。

文丨唐金陵 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心臨床研究總監(jiān)、香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授

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曾經(jīng)的主角

醫(yī)學(xué)自誕生起到20世紀(jì)中葉，傳染病一直是醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)的人類死亡的主要疾病，對(duì)抗傳染病是醫(yī)學(xué)千年不變的主旋律。

發(fā)生在164年至180年的古羅馬的瘟疫，法國畫家尼古拉斯·普桑的作品《阿什杜德的瘟疫》描繪了古羅馬安東尼大帝執(zhí)政時(shí)期這場恐怖瘟疫。

歷史上，傳染病大流行曾是比政治、經(jīng)濟(jì)、軍事都要重要的事件：14世紀(jì)開始的歐洲鼠疫，歐洲死了三分之一的人口，動(dòng)搖了基督教和封建制度的根基；1918年西班牙流感大流行造成約5000萬人的死亡，致使一戰(zhàn)停歇告終。傳染病在歷史上的巨大影響可見一斑。

1918年10月，西班牙流感大流行期間，美國馬薩諸塞州布魯克林搭建的帳篷急診醫(yī)院擠滿病人。

1915年，跟結(jié)核病打了一輩子交道的愛德華·特魯多與世長辭，墓志銘中有今天每個(gè)醫(yī)生都熟知的一句話：偶爾可以治愈，經(jīng)常只是緩解，永遠(yuǎn)應(yīng)該安慰。不僅表達(dá)了醫(yī)學(xué)的溫度，也道出了醫(yī)學(xué)的無奈。幾千年來，人類應(yīng)對(duì)傳染病，在治療上并沒有什么有效的辦法。

既然治療沒有辦法，人們就把希望轉(zhuǎn)向了預(yù)防。人類征服傳染病的第一條線路是宏觀認(rèn)識(shí)和預(yù)防策略。

19世紀(jì)，產(chǎn)褥熱在歐洲流行，原本正常的孕婦產(chǎn)后很快發(fā)熱死亡，有些地方死亡率高達(dá)20%，成了女性死亡的重要原因。

伊格納茲?塞麥爾維斯。

當(dāng)時(shí)還沒有細(xì)菌和病毒的概念，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為瘴氣（即潮濕污濁的空氣）是產(chǎn)褥熱的病因。1846年，奧地利總醫(yī)院年輕的塞麥爾維斯醫(yī)生通過比較產(chǎn)房的產(chǎn)褥熱死亡情況，認(rèn)為很可能是醫(yī)生把一種看不見的“致死因子”從尸體解剖室?guī)У搅水a(chǎn)房，傳給產(chǎn)婦導(dǎo)致她們發(fā)熱死亡。因此，他建議醫(yī)生接生前洗手，這項(xiàng)措施很快就把產(chǎn)褥熱的死亡率降低了80%。塞麥爾維斯的發(fā)現(xiàn)，是人類正確認(rèn)識(shí)和有效預(yù)防傳染病的開端——疾病是可傳染的、通過洗手可以阻斷傳播。

1854年，倫敦霍亂大流行，約翰·斯諾發(fā)現(xiàn)圍繞倫敦寬街的一口水井附近的霍亂死亡人數(shù)特別多，因此認(rèn)為霍亂可能是經(jīng)水傳播的，拿走取水的把手，寬街周圍的霍亂很快就平息了。

約翰·斯諾。

到了這時(shí)，雖然醫(yī)學(xué)還沒有確立微生物和疾病的關(guān)系，卻已經(jīng)有了通過洗手和凈化飲用水來控制傳染病的措施，衛(wèi)生作為一個(gè)學(xué)科開始發(fā)端。

20世紀(jì)初的衛(wèi)生，不僅代表著當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高新科技，也是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要活動(dòng)內(nèi)容。在西方書籍記載中，從20世紀(jì)初到二戰(zhàn)結(jié)束這一段時(shí)間內(nèi)，公共衛(wèi)生出現(xiàn)的頻率和臨床醫(yī)學(xué)很接近，說明那時(shí)社會(huì)對(duì)衛(wèi)生的重視程度。

抽水馬桶的發(fā)明對(duì)人類健康貢獻(xiàn)良多。圖為2005年9月23日，世界廁所峰會(huì)在英國貝爾法斯特舉行，來自美國、歐洲、澳大利亞以及亞洲國家的350余名代表參加。

1967年，英國醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家托馬斯·麥克基翁的研究發(fā)現(xiàn)，英國過去150年里結(jié)核死亡率一直在下降。在這期間，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了三個(gè)重大科學(xué)突破——發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、鏈霉素和卡介苗，但是英國結(jié)核病死亡率持續(xù)下降的趨勢(shì)，與這三項(xiàng)突破沒有什么關(guān)系。那么，英國結(jié)核病死亡率持續(xù)下降背后的原因是什么？麥克基翁認(rèn)為，是營養(yǎng)、衛(wèi)生和社會(huì)組織能力的作用。

2007年《英國醫(yī)學(xué)雜志》做過一個(gè)調(diào)查，評(píng)估生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域過去160多年最重要的科學(xué)突破是什么。人們熟知的抗生素、疫苗、麻醉、DNA等都榜上有名，但名列第一位的卻是衛(wèi)生。

外科界有位牛人，就是首次成功在人身上完成心臟移植的克里斯蒂安·巴納德。他在1996年一次世界外科大會(huì)上說，三種真正對(duì)人類健康有貢獻(xiàn)的人是：抽水馬桶發(fā)明者，解決了人糞尿處理的問題；壓力泵發(fā)明者，解決了自來水的問題；還有一類人，就是最先使用塑膠布做房屋地基防潮材料建筑業(yè)者。巴納德認(rèn)為，這三類人對(duì)人類健康的貢獻(xiàn)比所有外科醫(yī)生加起來都要多。其實(shí)，這些工匠背后的醫(yī)學(xué)理論就是——衛(wèi)生。

100多年前，一個(gè)國家或地區(qū)要改善公眾健康，最好能做的就是改善人們的環(huán)境衛(wèi)生，預(yù)防傳染病。從此，衛(wèi)生和公眾健康走到了一家，形成了今天公共衛(wèi)生的內(nèi)核。作為醫(yī)學(xué)活動(dòng)曾經(jīng)的主角，公共衛(wèi)生為人類征服傳染病立下了汗馬功勞。

那么，它在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中境況如何呢？

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“巨人”變“矮子”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的崛起，其核心是臨床治療的昌盛，這得益于人類認(rèn)識(shí)和征服傳染病的第二條線路——微觀認(rèn)識(shí)和個(gè)體治療的進(jìn)步。

醫(yī)學(xué)在微觀層面認(rèn)識(shí)的深入，首先得益于早前出現(xiàn)的顯微鏡（17世紀(jì)末），發(fā)現(xiàn)存在肉眼看不到的微小的東西。1861年巴斯德發(fā)現(xiàn)發(fā)酵是外源性的微小生物引起的；1876年德國人科赫首次證明“細(xì)菌和疾病的關(guān)系”——炭疽桿菌就是炭疽病的病因。

其次，還有醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展。最早的醫(yī)學(xué)儀器算是溫度計(jì)了，比如量一下體溫，一看發(fā)燒了，就可以趕緊去看醫(yī)生。現(xiàn)在的儀器很龐大，不能背著儀器到病人家里，我們就把病人帶到了醫(yī)院，從此醫(yī)院就成了醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的中心。然而伴隨著醫(yī)院崛起的，是公共衛(wèi)生的衰落。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體系可謂“三足鼎立”：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，研究生物醫(yī)學(xué)原理，為未來鋪路；臨床醫(yī)學(xué)，主要是診斷和治療；公共衛(wèi)生，注重預(yù)防和人群科研。然而在今天，公共衛(wèi)生這一“足”太短了，致使醫(yī)學(xué)這個(gè)“鼎”站立不穩(wěn)，在這次疫情中暴露得非常明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以科技武裝的以西醫(yī)為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)體系，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是研究的主力，臨床是實(shí)踐的主角。公共衛(wèi)生有什么用？如果不是這場新冠肺炎疫情，人們可能根本不知道公共衛(wèi)生的存在，更不用說它是干什么的。不到100年的時(shí)間，公共衛(wèi)生從昌盛到衰微，從“巨人”變成了“矮子”。

科技使人類進(jìn)入了物質(zhì)文明最傲驕的時(shí)代。科技的巨大成功使其思維方式滲透到了我們的文化血液里，使我們更相信新奇的東西，輕視古老的常識(shí)性的東西。我們往往認(rèn)為，“新奇的”就是最好的、最有用的，而傳統(tǒng)的可能是迷信的、無用的。衛(wèi)生是100多年前最先進(jìn)的科技，用在控制今天的新冠肺炎一點(diǎn)都沒有過時(shí)，可是很多人一開始很難會(huì)相信它。

“分割”是科技另一個(gè)重要特征。我們各專業(yè)的人員多是專才，不是通才，很難把握全局，很難為整體決策拍板。另外，知識(shí)和科技作為巨大的生產(chǎn)力，也可以成為巨大的賺錢工具，利益經(jīng)常會(huì)扭曲真理，經(jīng)常使得我們對(duì)信息真假難辨，進(jìn)一步增加了復(fù)雜情況下決策的困難。

這是當(dāng)下、也是新冠肺炎疫情的發(fā)生的大背景。

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疫情中再立新功

科技主導(dǎo)的現(xiàn)代文化決定了我們控制這場疫情的總體思路。世界衛(wèi)生組織助理總干事布魯斯·艾爾沃德 (Bruce Aylward)在疫情之初的擔(dān)憂表達(dá)了多數(shù)人的想法：“在應(yīng)對(duì)這場瘟疫的準(zhǔn)備和計(jì)劃中，我犯了和很多人同樣的錯(cuò)誤，帶著很多人同樣的偏見，認(rèn)為沒有疫苗，沒有特效藥，我們?cè)趺茨芸刂谱∵@場世紀(jì)瘟疫？”

2020年3月12日，合肥，核酸檢測人員在檢視咽拭子核酸采樣管。

由此控制疫情的思路是顯而易見的：這是一個(gè)傳染病，我們應(yīng)盡快地分離出病原體，研制出診斷試劑，進(jìn)而快速研發(fā)出疫苗和藥物，希望以此最終能控制住疫情。我們的基礎(chǔ)研究不負(fù)眾望，在還沒說清楚是否人傳人之前，就已經(jīng)分離出了病毒并研制出了病毒核酸診斷試劑。

然而，控制這場疫情真正依靠的是像隔離、洗手、消毒、戴口罩等這些常識(shí)性的衛(wèi)生措施，而不是最新科技。新科技也很重要，但只是輔佐，不是主藥。時(shí)至今天，我們寄予厚望的疫苗和特效藥還在路上。

下一次疫情還將是如此，控制一個(gè)不明原因的傳染病疫情不能坐等疫苗和藥物的研發(fā)。科學(xué)必然不斷進(jìn)步，但傳統(tǒng)智慧未必過時(shí)，這是這次疫情給我們上的重要一課。而且，科學(xué)和事實(shí)之外還有更重要的東西，那就是價(jià)值。面對(duì)同樣的疾病、同樣的科技、同樣的證據(jù)，世界各國采取的策略大相徑庭，說明影響抉擇的不完全是科技，還有科技之外的重要考量，那就是決策者對(duì)公眾健康和生命價(jià)值的考量。

就像農(nóng)業(yè)的問題不可能用醫(yī)學(xué)來解決，同理，既然新冠肺炎疫情是一場重大公共衛(wèi)生災(zāi)難，那么戰(zhàn)勝它的就必然是一次公共衛(wèi)生的巨大勝利。為了人民的健康和生命，通過社會(huì)動(dòng)員和組織，采取以隔離為主的衛(wèi)生措施，我們成功地控制住了疫情。這一切都是對(duì)公共衛(wèi)生使命、理論和方法最好的注解，對(duì)公共衛(wèi)生實(shí)踐的一次最好的演示。

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大疫之后，醫(yī)學(xué)全局觀思考

在新冠肺炎疫情開始的時(shí)候，大家看不到公共衛(wèi)生凸顯的身影，聽不到公共衛(wèi)生清晰的聲音，說明整個(gè)公共衛(wèi)生都是短板，不只是它的一個(gè)部分。而公共衛(wèi)生整體的薄弱，本質(zhì)上就是整個(gè)醫(yī)學(xué)體系的短板。

2020年初新冠肺炎疫情暴發(fā)后，病毒學(xué)家、臨床學(xué)家、流行病學(xué)家都快速進(jìn)入疫情現(xiàn)場，代表著醫(yī)學(xué)中基礎(chǔ)、臨床和公衛(wèi)“三大家族”。他們做調(diào)查、摸情況、找原因，然后跟決策者匯報(bào)。然而，他們各自看到的是同一問題的不同側(cè)面，可能都是對(duì)的，那么決策者應(yīng)該聽誰的？會(huì)聽誰的？又如何決斷？這是個(gè)難題，是我們對(duì)疫情反思不足的地方，是我們亟待汲取教訓(xùn)的地方。

2020年5月23日，工作人員在吉林省舒蘭市一處居民小區(qū)進(jìn)行環(huán)境消毒。

反思疫情時(shí)，我們很容易只盯著疾病防控體系，甚至只盯著衛(wèi)生應(yīng)急或傳染病應(yīng)急。那么，我們就大大低估了公共衛(wèi)生的重要性。

到底什么是公共衛(wèi)生呢？現(xiàn)代公共衛(wèi)生有兩個(gè)內(nèi)涵：一是公眾健康，即關(guān)注所有人的健康，尤其是窮人，這是公共衛(wèi)生的初衷；二是衛(wèi)生，衛(wèi)生是我們應(yīng)對(duì)傳染病過程中形成的一整套理論和方法。公共衛(wèi)生還有兩個(gè)特性：一個(gè)是群體性，即從群體的角度看待醫(yī)學(xué)問題，用社會(huì)的方法解決醫(yī)學(xué)問題。譬如，供水系統(tǒng)、垃圾處理系統(tǒng)、大氣污染控制、醫(yī)療體系、醫(yī)療政策、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，等等，它們不是針對(duì)哪幾個(gè)人，而是要惠及所有人。另一個(gè)，公共衛(wèi)生具有利他性、公益性，它往往由政府和社會(huì)主導(dǎo)，需要多領(lǐng)域合作。

可以說，今天的公共衛(wèi)生就是一門“從群體的視角出發(fā)研究和認(rèn)識(shí)健康、疾病及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)問題、以提高公眾健康為最終目的、采取群體或社會(huì)手段解決和處理這些問題的科學(xué)”。

群體觀就是系統(tǒng)觀、整體觀、全局觀，就是要看到樹木更要看到森林。試想這次疫情，如果我們僅僅依靠對(duì)個(gè)體病人的治療，不知道傳染源在哪里，不知道疫情的重點(diǎn)地區(qū)和重點(diǎn)人群在哪里，沒有像“武漢封城”和全國動(dòng)員這種社會(huì)措施，沒有統(tǒng)一的指揮和社會(huì)各部門的緊密配合，沒有在人群中關(guān)于傳染源、傳播途徑、傳染力度、潛伏期、發(fā)病率、病死率等科學(xué)研究，不知道疫情的發(fā)展階段和趨勢(shì)等信息，我們就不可能快速有效地控制住疫情。

和任何其他領(lǐng)域一樣，在傳染病疫情之外，醫(yī)學(xué)也存在大量群體層面的問題。比如，我們目前面臨的主要疾病和健康危險(xiǎn)因素是多少？需要多少醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員？如何合理配置各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員比例？醫(yī)院和社區(qū)門診在地域上應(yīng)如何布局？如何解決醫(yī)療衛(wèi)生中的不公平問題？甚至什么是疾??？誰應(yīng)該給予治療？哪些治療是經(jīng)濟(jì)合算的？等等。

沒有整體的觀念，沒有群體的視角，沒有群體的方略，我們將無法處理好群體層面的問題。因此，我們可以高聲地說，我們的衛(wèi)生部長、衛(wèi)生局長、醫(yī)院院長、醫(yī)療保險(xiǎn)管理者、醫(yī)學(xué)指南制定者，也包括我們的醫(yī)學(xué)大家，都應(yīng)該是公共衛(wèi)生方面的大家，因?yàn)樗麄冴P(guān)心和管理的是一個(gè)地區(qū)或一個(gè)人群的醫(yī)學(xué)和健康問題，其本質(zhì)就是公共衛(wèi)生問題。

健康的社會(huì)決定因素。

以上我們僅是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域討論什么是公共衛(wèi)生，這樣的公共衛(wèi)生還是太小了。上圖展示的是1991年國際上提出來的“健康社會(huì)決定因素”。我們睜眼能看到的所有東西幾乎都與健康有關(guān)。當(dāng)談?wù)摻】祮栴}時(shí)只是圍繞醫(yī)療衛(wèi)生打轉(zhuǎn)，對(duì)一個(gè)健康社會(huì)來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

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公共衛(wèi)生的悖論

既然公共衛(wèi)生很重要，為什么很難在社會(huì)上看到公共衛(wèi)生顯赫的身影？

這是因?yàn)槲覀円呀?jīng)對(duì)它視而不見。其實(shí)，供水、排污、環(huán)保、垃圾處理、食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生檢疫、疫苗接種、醫(yī)保、衛(wèi)生法、紅十字、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，等等，都是為了保護(hù)人的健康和生命而構(gòu)建的社會(huì)機(jī)制和體系。當(dāng)一件事情太重要時(shí)，社會(huì)就會(huì)組織專門資源和機(jī)構(gòu)來應(yīng)對(duì)，因此它們就慢慢脫離了醫(yī)療衛(wèi)生體系。

由此可見，公共衛(wèi)生絕不僅限于醫(yī)學(xué)，不單是醫(yī)學(xué)和健康的問題，不能全部由醫(yī)者包辦。它涉及經(jīng)濟(jì)、文化、倫理、法律、科技等很多方面，需要全社會(huì)的參與和支持。

但是公共衛(wèi)生也有幾個(gè)悖論，制約著它的發(fā)展，限制著它的作用的發(fā)揮。

第一，公共衛(wèi)生做得越好，功勞就越小。把所有疾病都預(yù)防了，就什么功勞都看不見了。孫子說“為大將者無赫赫之功”，可是我們今天并不太獎(jiǎng)勵(lì)為大將者。

第二，公共衛(wèi)生做得越好，未來的醫(yī)療花費(fèi)就越高。因?yàn)槿丝偸且赖模瑝勖礁咚嫉募膊【驮蕉?，未來所需要的醫(yī)療費(fèi)用就越高。

第三，公共衛(wèi)生做得越好，與臨床就越對(duì)立。把疾病都預(yù)防了，臨床賺不到錢，就不會(huì)喜歡公衛(wèi)。

第四，公共衛(wèi)生實(shí)踐范圍大，理論建制小。剛才大家看到的那些領(lǐng)域，都是保護(hù)健康的社會(huì)建制，都與公共衛(wèi)生有關(guān)，但真正關(guān)心并守護(hù)公共衛(wèi)生理論的人沒幾個(gè)，主要集中在公共衛(wèi)生學(xué)院和疾病預(yù)防與控制中心，“就那幾個(gè)人，就那幾條槍”。

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對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的啟示

公共衛(wèi)生走的是群體線路，似乎與關(guān)心個(gè)體病人的臨床沒有關(guān)系。但是，任何事業(yè)，如果沒有整體觀，勢(shì)必是“盲人摸象”、顧此失彼，臨床醫(yī)學(xué)也不例外。

現(xiàn)在病人越看越多，很大程度上與醫(yī)學(xué)缺乏整體觀有關(guān)。

以高血壓為例（下圖），在黃色豎線之前，隨著血壓的升高（橫軸）未來心血管病風(fēng)險(xiǎn)（縱軸）是一條平線，并不抬高，把這些人叫做高血壓病人似乎沒有道理。過了黃線之后，隨著血壓升高心血管病風(fēng)險(xiǎn)也逐步上升，把這些人叫做高血壓才是有意義的。因?yàn)檠獕涸黾铀麄兊男难懿★L(fēng)險(xiǎn)，采取措施把血壓降下來可能會(huì)降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。這就是高血壓成為一個(gè)疾病背后的原理。

血壓與未來心血管疾病的關(guān)系。

然而，經(jīng)過幾十年的人群研究，幾十萬人的隨訪，最后發(fā)現(xiàn)我們想找的那個(gè)高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的自然、客觀的拐點(diǎn)并不存在。既然這個(gè)節(jié)點(diǎn)不存在，那么應(yīng)該用什么血壓值作為切點(diǎn)來定義高血壓呢？

歷史上高血壓的診斷切點(diǎn)已經(jīng)下移了四五次了，每次都會(huì)人為地增加一大批高血壓病人。好多人說，標(biāo)準(zhǔn)改變之前我的血壓正常，改切點(diǎn)后一夜之間就成了高血壓。我們的一項(xiàng)研究顯示，2000年前后國際“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）癥診斷切點(diǎn)改了之后，我國“三高”病人數(shù)增加了一倍，僅新增就高達(dá)3.59億人，如果都用藥物治療，總費(fèi)用可高達(dá)2700億元，占2010年我國政府衛(wèi)生總投入的56%。

“三高”標(biāo)準(zhǔn)改變后中國病人的情況

其實(shí)，癌癥也是這樣。癌癥不是上來就是一個(gè)大腫塊，癌癥開始于細(xì)胞的基因突變，然后可能發(fā)展到幾個(gè)癌細(xì)胞，進(jìn)展到原位癌，還可能進(jìn)一步長大，最后引起轉(zhuǎn)移和死亡。也就是說，人群中帶有早期微小癌癥的人很多，但不是所有微小癌癥都會(huì)發(fā)展成大腫塊，因此帶有很大癌腫的人很少。而且，和高血壓一樣，死于某癌癥的風(fēng)險(xiǎn)一般與癌腫大小成正比，大部分癌癥病人不會(huì)死于這個(gè)癌癥。

那么，多大的癌腫算癌癥呢？與高血壓不同的是，我們很少討論癌癥的診斷切點(diǎn)，多大才算癌癥儀器說了算。我們的儀器越來越敏感，找到的癌癥越來越小，所以發(fā)現(xiàn)的癌癥病人就越來越多。

大量事實(shí)證明，疾病不是黑白分明的客觀事實(shí)，而是生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的人為規(guī)定。切點(diǎn)越低，病人越多；反之亦然。如果醫(yī)學(xué)沒有整體觀，就看不清這一點(diǎn)，就會(huì)盲目地行動(dòng)；如果沒有生物醫(yī)學(xué)以外的考量，我們甚至不能合理地定義什么叫疾病。一個(gè)小小診斷切點(diǎn)的改變，對(duì)一個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體系和費(fèi)用的影響如此之大，醫(yī)學(xué)不能只看樹木不見森林。

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未來，在我們每個(gè)人手中

公共衛(wèi)生絕非只是傳染病疫情，也絕非只是衛(wèi)生應(yīng)急，公共衛(wèi)生就是醫(yī)學(xué)的全局觀。

它從哪里來？如何保障和提高公眾健康是公共衛(wèi)生的初衷和使命，有很大的利他性。衛(wèi)生是人類控制傳染病的智慧結(jié)晶，在提高公眾健康方面曾立過汗馬功勞。

它應(yīng)該到哪里去？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的構(gòu)建存在太多整體和宏觀層面的問題，限制著世界各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性。這些問題本質(zhì)上不是簡單的醫(yī)學(xué)問題，不能只交給醫(yī)生來解決，解決這些問題需要社會(huì)、政治、法律、經(jīng)濟(jì)、倫理等很多層面的考量，需要社會(huì)各界的支持和參與。

需要再強(qiáng)調(diào)的是，在群體和社會(huì)層面認(rèn)識(shí)和解決重大醫(yī)學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題方面的不足，才是我國公共衛(wèi)生的系統(tǒng)性短板。不補(bǔ)齊這個(gè)短板，我們的醫(yī)學(xué)就不可能健康地發(fā)展和進(jìn)步。

面對(duì)疫情大考，我們對(duì)公共衛(wèi)生的反思還欠缺了什么？

當(dāng)重大危機(jī)來臨時(shí)，我們希望能盡早預(yù)警。但是，預(yù)警未必都能生效，因?yàn)榭赡苋藗兟牪灰姡部赡苈牪欢??；氐疆a(chǎn)科醫(yī)生塞麥爾維斯的例子，他認(rèn)為醫(yī)生的手將“死亡因子”傳染給了產(chǎn)婦，與當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)主流認(rèn)為的“瘴氣說”相悖，于是遭到了醫(yī)學(xué)主流的打壓和排擠，很快丟了工作，最后進(jìn)了精神病院。約翰·斯諾認(rèn)為霍亂是通過水傳播的，在當(dāng)時(shí)也是不被醫(yī)學(xué)主流認(rèn)可的。并且，他們都名不見經(jīng)傳，人們也許根本聽不到他們的聲音，或者不能判斷他們所說的是對(duì)是錯(cuò)，從而無法相信他們。所以，當(dāng)重大傳染病疫情來臨時(shí)，如何能盡早預(yù)警，是公共衛(wèi)生應(yīng)急的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是值得我們深刻反思的地方，雖然我們這次應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的速度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于其他國家。

還應(yīng)該值得注意的是，事實(shí)本身不等于決策，有了事實(shí)不等于就有了合理的決策。科學(xué)家提供的是證據(jù)不是決策，而決策是一個(gè)政治行為，尤其是涉及多個(gè)社會(huì)領(lǐng)域的決策時(shí)，決策者還必須知道各種行動(dòng)選擇在健康和醫(yī)學(xué)之外的利弊平衡，還必須兼顧可用的資源和平衡社會(huì)不同群體的價(jià)值取向。這就是為什么世界各國面對(duì)同一個(gè)病毒、同一個(gè)疫情、同樣的事實(shí)，采取的行動(dòng)卻大相徑庭。

這次疫情，又讓我們對(duì)科學(xué)文化有什么樣的反思？

第一，科學(xué)太強(qiáng)調(diào)新奇。這次疫情告訴我們，100多年前的“高科技”，今天在控制傳染病問題上還是最牛的、最有用的。新的科技有沒有用？有。但到目前為止，新科技起到的是輔助的次要的作用，主要策略還是靠把人隔離起來這個(gè)古老的醫(yī)學(xué)智慧。

第二，學(xué)科之間太分割。我們每一個(gè)專家都很牛，但是都在說自己領(lǐng)域的事情，卻很難看清整體與全部。我們需要專才，但我們也需要彌合裂痕，需要能高瞻遠(yuǎn)矚的通才。而且在資本驅(qū)動(dòng)下的商業(yè)社會(huì)里，真理和利益有千絲萬縷的關(guān)系，致使我們聽到的多是扭曲了的真理。我是搞流行病的，可以看成是這次新冠流行“大戲”的專業(yè)看家，更容易看到哪些信息靠譜那些不靠譜。遺憾的是，真正靠譜的信息大家未必相信。

第三，科學(xué)不等于信念，它是一個(gè)工具。在我們的文化里，器不等于道，工具不等于價(jià)值；我們知道事實(shí)，不等于能做好決策；我們尋求真理，但真理不等于夢(mèng)想。在重大問題上，我們必須擺正科學(xué)和信念之間的關(guān)系。

恩格斯說，沒有哪一次巨大的歷史災(zāi)難不是以巨大的歷史進(jìn)步為補(bǔ)償?shù)?。歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，一個(gè)國家的醫(yī)療體系變革不是基于科學(xué)和效率的考量，而是一個(gè)偉大理念的構(gòu)建。

1848年英國公共衛(wèi)生革命的理念是關(guān)注貧困群體的健康，背后的旗手是律師查德威克。1948年英國建立國民醫(yī)療衛(wèi)生體系，理念是為全民提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，背后的重要推手是時(shí)任倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長、經(jīng)濟(jì)學(xué)家貝弗里奇。

左：Edwin Chadwick爵士，律師 右：William Beveridge勛爵，經(jīng)濟(jì)學(xué)家。

我在《中國公共衛(wèi)生理論與實(shí)踐》里“公共衛(wèi)生的起源與發(fā)展”一文的結(jié)尾曾滿懷期盼地寫道：“在公共衛(wèi)生歷史的歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)上，站著律師、社會(huì)學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、哲學(xué)家、教育學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家和醫(yī)生，他們賦予了公共衛(wèi)生廣闊的視野和巨大的活力，并用自己的意志和努力改變了公共衛(wèi)生的發(fā)展軌跡。” 今天，看到這么多人開始關(guān)注公共衛(wèi)生，真是由衷地高興。

中國未來的公共衛(wèi)生就在我們每一個(gè)人手中。

責(zé)編：唐錦玲

來源：鳳凰網(wǎng)